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As principais complicações das Fistulas Arteriovenosas

Apesar de ótimo acesso vascular, a fístula arteriovenosa pode apresentar complicações


A fístula arteriovenosa – FAV pode apresentar complicações. Embora seja o melhor acesso vascular para pacientes em hemodiálise, sendo o mais estável e seguro, não está livre de problemas. Por isso, pacientes e profissionais médicos e da enfermagem devem estar atentos a alterações significativas que possam colocar em risco a fístula arteriovenosa e, por consequência, a saúde do paciente. Abaixo, listo as principais complicações para que você possa estar atento.


Hematoma


É comum o aparecimento de hematomas na região de confecção da fístula arteriovenosa, principalmente nos primeiros dias de uso da fístula. De forma geral, os hematomas (ou extravasamentos sanguíneos) ocorrem no momento da punção e podem surgir a qualquer momento da vida útil da fístula.


Os hematomas possuem 03 classificações básicas e podem também indicar que algo mais sério está acontecendo. São elas:

  • Hematoma Menor: de resolução espontânea, desaparece em cerca de 07 dias.

  • Hematoma Maior: essa classificação é dada para hematomas que se resolvem em mais de 07 dias.

  • Hematoma Severo: tipo mais grave. Nesses casos, há queda da pressão arterial, sendo necessário encaminhamento hospitalar, pois trata-se de um caso de emergência; ocorre transfusão, com possível hospitalização e cirurgia para a resolução do problema.

De modo geral, quando houver o surgimento de um hematoma, basta que sejam feitas compressas com gelo no local, por cerca de 10 minutos. É importante destacar que se o surgimento do hematoma ocorrer durante a sessão de hemodiálise, a agulha usada na punção deve ser retirada, o local deve ser comprimido por cerca de 15 min até que pare o sangramento, e então temos a compressa fria no local.


Caso o paciente renal apresente hematoma e necessite de hemodiálise no mesmo dia, convém puncionar outro local da fístula (puncionar mesmo sítio, somente após, pelo menos, 30 minutos de gelo e compressão). Em caso de aumento do hematoma, apesar das manobras anteriores, é preciso avaliar a circulação distal, perviedade do acesso e a necessidade de encaminhamento para o pronto socorro.


Em casa, recomendamos compressa morna 2x a 4x por dia no local, pois isso favorece a resolução mais rápida do hematoma.


Baixo fluxo


Outra complicação para a fístula arteriovenosa é o baixo fluxo sanguíneo nela. Além de comprometer uma hemodiálise adequada, o baixo fluxo está associado a uma taxa maior de oclusão (entupimento) precoce do acesso. Pacientes com FAV recentes devem ser orientados a fazer exercícios com a mão e braço para aumentar o fluxo arterial na fístula. Com isso, há um aceleramento da maturação da fístula e melhora na performance do acesso, com redução na chance de baixo fluxo.


Estados de hipotensão (baixa pressão) e posicionamento inadequado da agulha utilizada no acesso também podem ser responsáveis pelo baixo fluxo. Doença arterial, estenose da anastomose, ou da veia peri-anastomótica, e a presença de colaterais podem estar associados ao baixo fluxo. Portanto, é necessária a revisão cirúrgica do acesso feito.


Se identifica o baixo fluxo com a redução do frêmito ou com os apitos da máquina de diálise. Se a máquina de hemodiálise apitar por 03 sessões seguidas, vale a pena procurar o seu médico vascular, pois sua fístula pode estar em risco.


Trombose\oclusão do acesso


A trombose decorre da formação de coágulos dentro da veia da fístula, que geralmente decorrem de baixo fluxo; ou seja, o sangue dentro da veia não pode ficar parado lá por mais de 10 min, se não começa a formação dos coágulos dentro da fístula e esses coágulos causam a oclusão da fístula arteriovenosa.


A oclusão do acesso vascular é relativamente frequente em fístulas arteriovenosas e apresenta elevada morbidade. Importante destacar que a hipotensão severa pós-diálise pode estar associada à trombose do acesso. No entanto, a estenose decorrente da cicatrização da parede da veia (hiperplasia miointimal), que vem do trauma causado na veia por conta das repetidas punções, dos cateteres anteriores ou mesmo pelo próprio fluxo de sangue aumentado na veia, é a principal determinante da oclusão da FAV (mais de 85% das tromboses de FAV estão associadas a estenoses).


Hoje temos muitas opções para salvamento da fístula e, para muitas dessas opções, não há necessidade de implante de permcath e o paciente pode voltar a usar a fístula normalmente. Geralmente é indicado o salvamento endovascular da FAV com trombólise mecânica e/ou química e correção endovascular da estenose que originou a oclusão. A reanastomose em um segmento mais proximal, utilizando-se a mesma veia já arterializada, pode ser mais uma opção terapêutica.


Hipertensão venosa


Em algumas situações pode ocorrer um quadro de hipertensão/congestão venosa, que se caracteriza por presença de inchaço, alteração da coloração (geralmente fica mais escuro o braço), dor e eventualmente ulcerações, ou apenas aumento da pressão venosa, identificado nos parâmetros da hemodiálise, e aumento da recirculação acusados pela máquina de hemodiálise.


A hipertensão venosa geralmente ocorre por oclusão ou estenose central, que vem da cicatrização da veia pelo trauma dos cateteres anteriores. Assim, essa estenose central sem a fístula não causa nenhum problema. Porém, quando da confecção da fístula, devido ao aumento da quantidade de sangue passando pela veia e, consequentemente pela estenose, parte desse sangue fica represado e o paciente evolui com edema e dor no membro. Neste caso, o tratamento preferencial é o de encaminhar o paciente ao hospital para a realização de uma angioplastia da estenose da veia, com melhora da drenagem. Se não for possível, realiza-se fechamento da fistula.


Outro caso a se destacar é do paciente que tem sua fístula normal e que, de repente, evolui com inchaço no pescoço, rosto e do braço da fístula (em casos mais graves, pode ocorrer cefaleia por edema cerebral decorrente do fechamento abrupto de veia central). Nesses casos, o paciente deve ser encaminhado ao médico vascular, ou ao hospital, para correção, se possível, da síndrome de veia cava superior.


Pacientes com FAV funcional e que evoluem com oclusão central progressiva e não abrupta podem apresentar sintomas progressivos no decorrer dos meses, como aumento da pressão venosa na máquina e aumento do tamanho da veia da fístula, aumento do tempo de sangramento na fístula pós-punção e até apresentar a formação de aneurismas na fístula. Aqui também é indicado procurar um médico vascular, já que o não tratamento pode levar a oclusão ou a ruptura da fístula.


Aneurismas


Os aneurismas que se formam ao longo da veia da fístula arteriovenosa, decorrentes de punções repetidas, tem uma evolução relativamente benigna. Eles ocorrem em fístulas mais antigas e estão relacionados a características cicatriciais de cada indivíduo, sendo mais frequente em pacientes que tendem a fazer queloide ou cicatrizes hipertróficas.


Aneurismas correlacionados com aumento da pressão venosa do membro; ou seja, quando o sangue, por algum motivo, fica retido do braço devido a geralmente a estenose/oclusão das veias centrais, têm evolução rápida e cursam com aumento do tempo de sangramento pós-punção e com formação e crescimento progressivo dos aneurismas da FAV. Nestes casos, é indicado a atuação do médico vascular para que seja feita a investigação das veias centrais e a correção da lesão, o mais rápido possível.


A correção cirúrgica do aneurisma é indicada quando a pele sobre o aneurisma está muito fina ou apresenta alguma lesão, quando o aneurisma acomete a região da anastomose ou quando o aneurisma é grande, com trombo dentro. Deve-se evitar a punção desses aneurismas e procurar um médico vascular o mais rápido possível, já que esse aneurisma pode romper com sangramento importante ou pode ocluir e apresenta alta mortalidade.


Importante destacar que as FAV’s com próteses podem apresentar pseudoaneurismas, que externamente parecem aneurismas. Porém, na verdade, vêm de um rasgo na prótese com extravasamento de sangue para o compartimento abaixo da pele (confira mais em meu texto A fístula arteriovenosa pode formar um aneurisma?), geralmente nos locais de punção. Diante disso, devem ser corrigidas cirurgicamente. Caso apresentem rápida expansão, com lesão da pele e/ou sinais de infecção, os pseudoaneurismas devem ser corrigidos em caráter de urgência. Essas cirurgias são abertas (com incisões), salvo raras exceções.


Roubo de fluxo arterial


Como o próprio nome já diz, o roubo de fluxo ocorre quando a fístula é tão forte que acaba roubando o sangue que ia para a mão do paciente, causando diminuição do pulso distal, frialdade, alteração de sensibilidade, formigamento, palidez, dor ou redução da força da mão. Esses sintomas se manifestam ou se agravam durante a hemodiálise e estão mais relacionados ao uso de fístulas na altura do cotovelo, ou mais altas.


Os pacientes que apresentam roubo de fluxo leve e moderada, em geral, tendem a apresentar compensação e melhora dos sintomas, com a readequação da circulação do braço progressivas nós primeiros meses da fístula. Nos casos mais sintomáticos, com lesão nos dedos ou alterações neurológicas, a correção cirúrgica com redução do fluxo da fístula, ou desativação da fístula e restauração do fluxo arterial, devem ser realizados por um médico cirurgião vascular.


Sobrecarga cardíaca


Nessa situação, a FAV desvia o sangue, que iria pra mão, para passar pela veia da fístula. Com isso, o sangue chega mais rápido do que deveria ao coração, forçando-o a bater mais pra conseguir dar conta desse sangue a mais.


Pacientes com insuficiência cardíaca, que já sofreram infarto ou que tem algum problema cardíaco relacionado, devem passar por avaliação do cardiologista, antes da confecção da fístula, para que ele avalie se a fístula pode ou não piorar o problema cardiológico.


Infecção


Por fim, temos a infecção. Em fístulas confeccionadas com veias nativas, as infecções não são muito frequentes e, quando ocorrem, apresentam boa evolução para cura apenas com medidas gerais e antibiótico (contudo, aumenta-se o risco de oclusão da fístula).


Infecções em fístulas com próteses apresentam evolução pior, podendo apresentar infecção generalizada e formação de pseudoaneurismas com alto risco de rompimento. Em geral, é preciso realizar a retirada de toda a prótese, com urgência.


Para que se evitem casos de infeção, recomendo lavar o braço antes de todas as punções e examinar a área ao redor da punção em todas as diálises. Diante de qualquer modificação percebida, é importante avisar a equipe médica.

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